病例討論在臨床醫(yī)學(xué)教育中的作用

　　病例討論是在臨床實(shí)踐中訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生及住院醫(yī)師的臨床思維的重要方法之一。病例討論不但可以拓展醫(yī)學(xué)生的知識(shí)面，提高思維的深度與靈活性，而且可以加深對(duì)基礎(chǔ)理論的認(rèn)識(shí)。它在臨床醫(yī)學(xué)教育中的作用體現(xiàn)在以下方面。

1. 加強(qiáng)對(duì)基礎(chǔ)知識(shí), 基本技能的掌握及運(yùn)用

　　病例討論的基本要求和環(huán)節(jié)包括：典型或疑難病例的準(zhǔn)備、患者資料的收集與基本分析、集體查房、集中討論確定診斷和鑒別診斷、確定進(jìn)一步檢查方案、評(píng)估病情的發(fā)展和演變、評(píng)價(jià)預(yù)后等內(nèi)容。醫(yī)學(xué)生必須首先進(jìn)行詳細(xì)的病史采集，其次進(jìn)行全面系統(tǒng)的體格檢查，綜合分析后才可能發(fā)現(xiàn)重要線索，然后結(jié)合實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析和鑒別，把理論和實(shí)際結(jié)合起來，最后提出比較符合患者客觀征象的臨床診斷。例如，一個(gè)因“頭痛、嘔吐入院”的病人，就需要詳細(xì)詢問頭痛的部位，疼痛的性質(zhì)，發(fā)作的持續(xù)時(shí)間、程度、緩解及加重因素,是否伴有有發(fā)熱、意識(shí)障礙、抽搐，有無外傷史以及有無高血壓病等等。這就要求醫(yī)學(xué)生掌握能引起頭痛的相關(guān)疾病的基礎(chǔ)知識(shí)，診斷要點(diǎn)，及相關(guān)的鑒別診斷以及解剖學(xué)、功能學(xué)和影像學(xué)的知識(shí)。同時(shí)醫(yī)學(xué)生必須熟練掌握體格檢查的方法，做到不遺漏每一個(gè)陽性體征，從而為提出完整的診斷打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。通過這一過程使醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)中由被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)，更好地調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，學(xué)生們對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)加深了理解，同時(shí)學(xué)會(huì)了理論聯(lián)系實(shí)際，更加靈活地運(yùn)用知識(shí)。

2. 建立和完善正確的診斷思維

　　一個(gè)診斷的正確與否，關(guān)鍵還在于是否擁有正確的臨床思維[1]。面對(duì)大量的臨床資料，如何去粗取精，去偽存真地分析和思考問題，是每一位臨床醫(yī)生必須面對(duì)的挑戰(zhàn)，臨床醫(yī)學(xué)生應(yīng)以臨床為主，將癥狀、體征、化驗(yàn)和特殊檢查視為一個(gè)不可分割的整體，抓住主要矛盾，科學(xué)地進(jìn)行分析，從而得出可靠的診斷。通過臨床病例討論這一過程，臨床醫(yī)學(xué)生將學(xué)會(huì)掌握正確的診斷思維。比如一位中年男性因“上腹部疼痛伴低血壓”就診。老師要引導(dǎo)學(xué)生抓住主要癥狀結(jié)合體檢，不但要考慮到腹部疾病可以引起上腹痛伴低血壓，而且心臟疾病亦可引起上述癥狀。進(jìn)一步檢查除了應(yīng)該做腹部B 超和生化檢查，還應(yīng)該做心電圖及心肌的酶學(xué)檢查。從而明確診斷。從這一病例分析中，學(xué)生不但鍛煉了臨床思維的深度， 還鍛煉了思維的廣度和靈活性。

　　同時(shí)， 正確的臨床思維有時(shí)不能僅靠個(gè)體的獨(dú)立思考而成，而是需要集思廣益， 廣泛研討才能形成。病例討論可以起到啟發(fā)、誘導(dǎo)和取長(zhǎng)補(bǔ)短的作用， 每一位同學(xué)在臨床實(shí)踐中所掌握資料的深度， 知識(shí)面的廣度， 分析問題的角度均有所差異。某些情況下，他人的意見可能正是自已的疏忽所在，在科技信息成倍增長(zhǎng)的今天臨床醫(yī)生的知識(shí)更新離不開相互學(xué)習(xí)。總之，通過病例討論，我們將學(xué)會(huì)全面地辨證地思考問題，將辨證唯物主義方法應(yīng)用于病例討論中將使我們的診斷思維日臻完善，在深度和廣度上達(dá)到更高的境界。

3. 培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新能力

　　新時(shí)期的醫(yī)學(xué)教育不應(yīng)單純?cè)谡n堂上傳授知識(shí)技能，讓學(xué)生樂于學(xué)習(xí)善于學(xué)習(xí)也是現(xiàn)代教育的重要目標(biāo)，臨床病例討論的活潑、民主、平等、融洽的氣氛可以激發(fā)同學(xué)熱情、好奇、主動(dòng)、愉快的心理狀態(tài)[2]。成功的學(xué)習(xí)方法可以大大加強(qiáng)學(xué)習(xí)的有效性。醫(yī)學(xué)教育應(yīng)教授除理論知識(shí)外，還應(yīng)教會(huì)學(xué)生如何學(xué)習(xí)的能力。引導(dǎo)同學(xué)如何思考，如何剝繭抽絲一步步得出正確的結(jié)果。在引導(dǎo)同學(xué)正確的思維方法的同時(shí)激發(fā)同學(xué)的創(chuàng)造性思維，對(duì)學(xué)生的想象力、思維的寬度和深度具有相當(dāng)大的促進(jìn)作用。比如一個(gè)胸痛的病人，同學(xué)一般都會(huì)考慮到胸部疾病，老師還要啟發(fā)學(xué)生是不是還可能有腹部疾病引起胸痛呢？除了肺部疾病可以出現(xiàn)胸痛，心臟疾病也可以有胸痛。同時(shí)還可以配以多媒體等教學(xué)形式引導(dǎo)啟發(fā)學(xué)生的思維。只有這樣才能達(dá)到更好的教學(xué)效果。

4. 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)風(fēng)醫(yī)德教育

　　在對(duì)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能培訓(xùn)的同時(shí)，醫(yī)風(fēng)醫(yī)德教育是不可缺少的重要環(huán)節(jié)[3]。由于臨床醫(yī)學(xué)教育及醫(yī)學(xué)服務(wù)對(duì)象的特殊性，決定了臨床教育在醫(yī)德教育中言傳身教的重要性。臨床病例討論中，集體查房時(shí)帶教老師應(yīng)首先作出表率，無論在詢問病史或是在體檢過程中都要以病人為中心，注意尊重、愛護(hù)病人，注重病人的感受，并保護(hù)病人的隱私。比如當(dāng)我們?cè)诓橐粋€(gè)蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人時(shí)，病人如果有劇烈頭痛不能配合檢查時(shí)，我們應(yīng)該終止檢查。并及時(shí)處理患者的不適癥狀。只有具有急病人所急、痛病人所痛、全心全意為病人服務(wù)的精神。以及無私奉獻(xiàn)于醫(yī)學(xué)事業(yè)的高尚情操，寓德育于智育之中，才能為學(xué)生樹立良好的榜樣。學(xué)生在查房過程中也學(xué)會(huì)了關(guān)心愛護(hù)病人，也只有學(xué)會(huì)了關(guān)愛與尊重病人，我們才能更好的為患者服務(wù)。另一方面，在討論的過程中學(xué)生也學(xué)會(huì)尊重同學(xué)及老師，認(rèn)真聽取他人的意見，互相虛心學(xué)習(xí)，逐步加強(qiáng)自身的素質(zhì)教育。為做好一名合格的臨床醫(yī)生打好堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn):

　　[1] 張志勇, 李如密.教學(xué)改革的使命, 變苦學(xué)為樂學(xué)[J]教育研究1989, 2: 182-183

　　[2] 鐘南山, 程?hào)|海. 醫(yī)學(xué)教育呼喚人文精神的回歸[J]醫(yī)學(xué)教育2003, ( 4) : 1-2

　　[3] 彭又香, 鄭軍, 付燕等.加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)探索和實(shí)踐[J]醫(yī)學(xué)教育2003, ( 2) : 42-43